FECHA DE INSCRIPCIÓN:  DÍA_____   MES_____ DE 2009

 

   NOMBRES:___________________________________

   APELLIDOS:__________________________________

   C.I.: V-____________________   E-_______________

   SEXO: M__    F__

   OCUPACIÓN:__________________________________

   DIRECCIÓN FÍSICA:___________________________

   CIUDAD:_________________________________

   ESTADO: _____________________________

   PAÍS: _____________________________

   CORREO ELECTRÓNICO: ___________@__________.com

   TELÉFONO(S) CONTACTO(S):_________________________________

   INSTITUCIÓN O DEPENDENCIA DE PROCEDENCIA:______________

   GRADO ACADÉMICO:

   __TÉCNICO   __BACHILLER    __UNIVERSITARIO   __MASTER   __DOCTORADO 

   __OTROS:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________

   EJES  TEMÁTICOS A INSCRIBIR:

   __Depredación, recursos naturales y conflicto ecológico.

 

   __Ciudadanía y democracia participativa.

 

   __Nuevos escenarios productivos en América Latina.

 

   __Construcción del conocimiento.

   No. DE PLANILLA – DEPÓSITO:______________________

   FECHA DE DEPÓSITO:______________________________

 

    NOTA: EL PARTICIPANTE DEBERÁ LLEVAR PARA EL DÍA DEL EVENTO:

   - UNA COPIA DE ESTA PLANILLA DE REGISTRO DE INSCRIPCIÓN

   - UNA COPIA DE LA C.I.

   - EL RECIBO ORIGINAL DE DEPÓSITO-BANCO