FECHA DE INSCRIPCIÓN:  DÍA_____   MES_____ DE 2009

 

   NOMBRES:___________________________________

   APELLIDOS:__________________________________

   C.I.: V-____________________   E-________________

   SEXO: M__    F__

   OCUPACIÓN:______________________________

   DIRECCIÓN FÍSICA:________________________

   CIUDAD:_________________________________

   ESTADO: _____________________________

   PAÍS: _____________________________

   CORREO ELECTRÓNICO: ___________@__________.com

   TELÉFONO(S) CONTACTO(S):_________________________________________

   INSTITUCIÓN O DEPENDENCIA DE PROCEDENCIA:________________________

   GRADO ACADÉMICO:

   __TÉCNICO   __BACHILLER    __UNIVERSITARIO   __MASTER   __DOCTORADO 

   __OTROS:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________

   EJES  TEMÁTICOS A INSCRIBIR:

   __Depredación, recursos naturales y conflicto ecológico.

 

   __Ciudadanía y democracia participativa.

 

   __Nuevos escenarios productivos en América Latina.

 

   __Construcción del conocimiento.

 

   TÍTULO(S) DE LA(S) PONENCIA(S)

   1. _____________________________

   2. _____________________________

   3. _____________________________

   No. DE PLANILLA – DEPÓSITO:_______________________

   FECHA DE DEPÓSITO:_____________________________

NOTA: EL PARTICIPANTE DEBERÁ LLEVAR PARA EL DÍA DEL EVENTO:
- UNA COPIA DE ESTA PLANILLA DE REGISTRO DE INSCRIPCIÓN
- UNA COPIA DE LA C.I.
- EL RECIBO ORIGINAL DE DEPÓSITO-BANCO

EN CASO DE SER EXONERADO, CONSIGNAR LOS SIGUIENTES REQUISITOS:
- FOTOCOPIA DE LA C.I.
- FOTOCOPIA DEL CARNÉT Ó CONSTANCIA QUE CERTIFIQUE SU TRABAJO EN DICHA INSTITUCIÓN O DEPENDENCIA